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Brückenschlag Band 27, 2011

Leseprobe

Verena Liebers

„Gesund“ – das klingt irgendwie rund.
Grund und Boden haben,
gehen können,
wenigstens in Gedanken,
vielleicht auch zum Arzt,
der mich fragt, ob mir
etwas fehlt?! Dabei
habe ich etwas hinzubekommen:
Einen kleinen Schmerz,
der mir sagt,
dass ich da bin.


Michaela Amering

Chronizität und andere missverständliche Konzepte

Recovery und Remission
Als sich 2005 führende US-amerikanische Schizophrenie-Forscherinnen und -Forscher zu einer Arbeitsgruppe zum Thema „Remission bei Schizophrenie“ zusammentaten, war das ein Ergebnis unterschiedlicher Entwicklungen und Überlegungen (Andreasen et al. 2005). Remission bedeutet das Abklingen einer Erkrankung und wird medizinisch üblicherweise so definiert, dass keinerlei Krankheitszeichen mehr vorhanden sind oder dass die Symptome so leicht sind, dass sie zu keinen wesentlichen Behinderungen im Alltagsleben führen. Remissionen können zeitlich unbegrenzt oder aber Episoden sein. Für Depression, Angststörungen und die bipolare Störung gab es bereits Remissionskriterien. Die Erfahrung, dass durch Remissionskriterien die Latte für Behandlungserfolge höher gelegt und die Anstrengungen verbessert werden, wird als Grund für diese neue Initiative für Schizophrenie genannt. Weitere Gründe waren die wissenschaftliche Evidenz, dass die traditionell negative Einschätzungen zum Verlauf der Schizophrenie übertrieben waren, und das zunehmende Interesse, das Betroffene, Familien und Fachleute an dem Thema Recovery (Amering & Schmolke 2007) entwickelt haben.
Die europäische Antwort auf diese Remissions-Initiative (van Os et al. 2006) begrüßt sie und unterstützt ihr Ziel, klare Kriterien für Verlaufsbeurteilungen zu definieren. Auch die europäischen Autorinnen und Autoren empören sich über prominente Ignoranz und Fehleinschätzungen bezüglich des Verlaufs der Schizophrenie. Van Os und andere weisen jedoch klar darauf hin, dass die Definition von Remission ausschließlich über Symptome nichts mit Recovery gemein hat, allenfalls ein Schritt in diese Richtung ist.
Recovery ist etwas anderes. Um Recovery als Ergebnis zu definieren, werden das Funktionieren in sozialen Rollen, Arbeit, soziale Beziehungen und Lebensqualität als wichtige, aber noch schwer messbare Kriterien genannt. Meist wird Recovery aber als Prozess konzipiert. Für ein ‚Leben in Recovery’ geht es um den hoffnungsvollen Ausblick in die Zukunft, das subjektive Wohlbefinden, Zielorientiertheit und Empowerment. Für eine Definition lässt sich zusammenfassen, dass Recovery-Konzepte die Entwicklung aus den Beschränkungen der Patient/inn/enrolle heraus hin zu einem selbstbestimmten sinnerfüllten Leben beschreiben. Für einen solchen individuell fortlaufenden Prozess, der sich an für die einzelnen betroffenen Menschen wesentlichen Werten und Zielen orientiert, sind Menschenrechte, Patient/inn/enrechte und die aktuell neu als UN-Konvention formulierten Rechte von Menschen in Zeiten einer Behinderung und der Schutz vor Diskriminierung wesentliche Rahmenbedingungen.

Code der Chronizität
Ein Argument für die Aufgabe der Idee vom notwendigerweise ungünstigen Verlauf von Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis ist natürlich auch der Fortschritt im Hinblick auf psychosoziale und psychopharmakologische Interventionsmöglichkeiten.
Recovery-Orientierung wird in einem US-amerikanischen Policy-Papier mit dem Ziel von „vollem Zugang zu effektiven Behandlungen und Unterstützungen zur vollen Teilhabe am Leben in der Gemeinde“ definiert. Wir wissen jedoch leider, dass nur ein Bruchteil der schwer psychisch erkrankten Patient/inn/en eine Behandlung erhält, die umfassend ist und dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht. Das betrifft wesentliche Bereiche der Betreuung – von der Krisenbehandlung über die störungsspezifischen Psychotherapien bis hin zur Arbeitsrehabilitation.
Wenn wir also heute verstehen, dass Chronizität nicht eine Eigenschaft einer Person oder einer Krankheit ist, sondern das Verhältnis zwischen Hilfe- und Unterstützungsbedarf und den Möglichkeiten des jeweiligen Gesundheits- und Sozialsystems bzw. einer Gesellschaft, sind wir trotzdem noch weit entfernt davon, die Effekte eines optimalen Hilfesystems einschätzen zu können im Hinblick auf die ‚Chronizität’ einer Störung bzw. einer schwierigen Situation.
Um ‚chronifizierende Strukturen’ zu erkennen, eignet sich auch heute noch der klassische Artikel von Ludwig & Farrelly (1966), in dem beschrieben wird, wie ein ‚Code der Chronizität’ das Leben in einer psychiatrischen Einrichtung prägt und Anstrengungen in Richtung Besserung untergräbt. Die beiden Psychiater beschreiben darin, wie eine ganze Institution – Patient/inn/en genauso wie professionelle Helfer/innen – einem solchen Code unterliegen kann. Der therapeutische Eifer des Personals ist erlahmt. Vorherrschend sind der Wunsch nach Ordnung und Disziplin sowie das Abwehren von Veränderungen. Oberflächliche Compliance führt zu einem sehr reduzierten Leben als Musterpatient in einem geschützten Rahmen. Ein Minimum an Beanspruchung, ein Minimum an Verantwortung und ein Minimum an Risiko erhalten das Gleichgewicht einer chronischen Schizophrenie, die mit einem Minimum an Gefühlen und einem Minimum an Gedanken einhergeht. Patient/inn/en fühlen sich als Opfer und kämpfen darum, von anderen versorgt zu werden. Die wenigen Rechte, die sie als Belohnung für angepasstes Verhalten erhalten, sind nicht mit Pflichten oder Verantwortungen verbunden. Die Erkrankung wird als Mittel zum Zweck eingesetzt und etwaige Veränderungen im Status des chronischen Krankseins bedrohen Ruhe und Vorhersehbarkeit für alle. Was hier so drastisch beschrieben wird, ist Institutionalismus.
Ob und in welchem Ausmaß Phänomene des Institutionalismus mit der Psychiatrie-Reform hinaus aus den Institutionen in die gemeindenahe Psychiatrie mitgegangen sind, ist eine wichtige Frage. Vieles deutet darauf hin, dass auch in gemeindenahen Betreuungssituationen ähnliche Phänomene auftreten können und sich Personenzentrierung und Lebensfeldorientierung nur schwer durchsetzen (Kunze 2003).
In Großbritannien gibt es derzeit eine Diskussion um das Modell von ‚chronischer Erkrankung’, das dort neben Krankheiten wie Diabetes, Herzerkrankungen auch Depression und Angststörungen zusammenfasst und das durch ein ‚kollaboratives Recovery-Modell’ für psychische Störungen ersetzt werden könnte, das besser geeignet scheint, die unterschiedlichen Anstrengungen für Recovery zu bündeln (Lester & Gask 2006). Das trifft sich mit dem Aufruf der Sektion für präventive Psychiatrie des Weltverbandes für Psychiatrie (Lecic-Tosevski et al. 2003): „Integrative multidimensionale Konzepte psychiatrischer Behandlung sollten ihre Basis finden in einer positiven Haltung und in einer Reduktion der vorherrschenden Skepsis gegenüber der Möglichkeit der Gesundung.“

‚Gefangen in Chronizität’ versus ‚Gefangen in Recovery’
Aus ihrer Erfahrung und ihrem Wissen um tausende von Menschen auf der Welt, die es geschafft haben, genau das zu finden, was ihnen zu Recovery verhilft, weiß Helen Glover, dass dies für jeden Menschen möglich ist. Ihr Anliegen ist es, dies den Millionen, die derzeit keinen Zugang zu diesem Weg haben, zu vermitteln. Sie selbst war in ihrem Leben mehr als zehn Jahre lang als ‚chronische Patientin’ dem Terror ihrer Psychose ausgeliefert. Die psychotischen Symptome hat sie immer noch zeitweise, aber die Widerstandskraft, die sie inzwischen in sich gefunden hat, helfen ihr heute dabei, der ‚Versuchung der Chronizität’ zu widerstehen. Der Unterschied, den sie zwischen ihrer Geschichte und der anderer Menschen sieht, ist der, dass es in ihrem Leben immer zumindest einen, manchmal mehrere Menschen gab, die ‚ihre Hoffnung für sie bewahrt haben’ und – mehr als das, die ihr diese Hoffnung auch wieder zurückgegeben haben.

„Ich werde für Dich die Bewahrerin der Hoffnung sein und Du wirst für mich die Bewahrerin der Hoffnung sein ... wenn schwierige Zeiten kommen, werden wir bereits geplant haben, wie wir uns gegenseitig unterstützen werden.“ (Glover 2003)

Keine Hoffnung zu haben für Menschen mit psychotischen Erkrankungen, ist aus ihrer Sicht eine Katastrophe, aber noch schwerer wiegt, diese Hoffnung nach dem Aufbewahren nicht wieder zurückzugeben. Die Haltung, dass ‚ich für Dich tue’, weil ‚Du selbst nicht kannst’, ist infektiös und führt zu einem Zustand, den Helen Glover ‚seelische Impotenz’ nennt. Und diese seelische Machtlosigkeit hat alle Zeichen einer chronischen Erkrankung.
Aus dieser Angst vor Überforderung und Scheitern kommt auch die Skepsis und Sorge bezüglich eines Recovery-Weges. So wie man in der Chronizität gefangen sein kann, so könnte man auch in Recovery gefangen werden. Selbstvorwürfe, wenn man es wieder nicht geschafft hat, die Einschätzung, dass einen eine erneute Krankheitsepisode zurück an den Anfang wirft, die Enttäuschung derer, die einem für ein bestimmtes Ziel geholfen haben, kann eine Falle sein.
Zu akzeptieren, dass Krankheit und Recovery gemeinsam vorkommen können, kann diese Angst nehmen. Einen schlechten Tag zu haben, sollte genauso möglich sein wie Zeiten, in denen man sich gesund fühlt. Raus aus dem Schwarz-Weiß von Chronizität und Recovery, hin zu dem Bild mit den komplexen Grautönen. Es muss gelingen, die eigene Vulnerabilität und die eigenen Brüche in ein Selbstbild zu integrieren, das auch die Resilienz wahrnimmt, die sich aus den Widrigkeiten ergibt. Es gilt zu erkennen, dass es darum geht, sich jeden Tag wieder mit sich und dem Leben auseinanderzusetzen, dass man Träume und Enttäuschungen lebt wie alle anderen Menschen auch.

Literatur:

Amering, M., Schmolke, M. (2007): Recovery. Das Ende der Unheilbarkeit. Bonn, Psychiatrie-Verlag

Andreasen, N.C., Carpenter, W.T., Kane, J.M., Lasser, R.A., Marder, S.R., Weinberger, D.R. (2005): Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. American Journal of Psychiatry 162: 441-449

Glover, H. (2003): www.mentalhealth.org.uk

Kunze, H. (2003): Die Idee des personenzentrierten Ansatzes. In: Schmidt-Zadel, R., Kunze, H., Aktion Psychisch Kranke (Hg.): Die Zukunft hat begonnen. Personenzentrierte Hilfen – Erfahrungen und Perspektiven. Bonn, Psychiatrie-Verlag, S. 17-29

Lecic-Tosevski, D., Christodoulou, N., Herrman, H. et al. (2003): WPA Consensus statement on psychiatric prevention. Dyn Psychiat 36: 307-315

Lester, H., Gask, L. (2006): Delivering medical care for patients with serious mental illness or promoting a collaborative model of recovery? British Journal of Psychiatry, 188: 401-402

Ludwig, A.M., Farrelly, F. (1966): The code of chronicity. Arch Gen Psychiatry 15: 562-568

van Os, J., Burns, T., Cavallaro, R., Leucht, S., Peuskens, J., Helldin, L., Bernardo, M., Arango, C., Fleischhacker, W., Lachaux, B., Kane, J.M. (2006): Standardized remission criteria in schizophrenia. Acta Psychiat Scand 113: 91-95


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